fbpx
Menu

Анкета пациента

Общая информация

 

Перенесенные заболевания

 

Основные жалобы

 

Генетические заболевания

Наличие у ближайших родственников (родителей, сестер, братьев, бабушек, дедушек) таких заболеваний:

 

Образ жизни

 

Заполняя данную форму вы должны понимать, что недостоверно поданная и неполная информация о вашем здоровье может привести к возникновению непрогнозируемых осложнений. Отправляя данную форму вы подтверждаете, что сообщили всю необходимую врачу информацию о состоянии своего здоровья во избежание негативных последствий.

 

Мы свяжемся с вами в течение 24 часов по местному времени.